Administrador De Beneficios De Atención Médica

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Administrador de beneficios de atención médica
Molina Healthcare of Washington
Mercado 2025

Nombre de la entidad Servicio proporcionado
CaremarkPCS Health, LLC

Revisión de utilización

Determinaciones de beneficios

Procesamiento de reclamaciones y revalorización de servicios y procedimientos

Gestión de resultados

Pago/autorización de pago a proveedores

Administración de la red de proveedores de servicios de farmacia

Resolución de disputas

Gestión de enfermedades
Firstsource Health Plans y Healthcare Services, LLC 
 Procesamiento de reclamos, incluida la adjudicación y el ajuste 
Molina Clinical Services, LLC

Determinaciones de necesidad médica

Revisión de utilización

Autorizaciones previas
Molina Healthcare, Inc.

Autorización previa o preautorización de beneficios o atención

Certificación de beneficios o atención

Determinaciones de necesidad médica

Revisión de utilización

Determinaciones de beneficios

Procesamiento de reclamaciones y revalorización de servicios y procedimientos

Gestión de resultados

Pago o autorización de pago a proveedores y centros por servicios o procedimientos

Resolución de disputas, quejas o apelaciones relacionadas con determinaciones o la utilización de beneficios

Administración de la red de proveedores

Gestión de enfermedades
Evolent Specialty Services, Inc.

Autorización previa o preautorización de beneficios o atención 

Revisión de utilización 
OptumInsight, Inc. Integridad del pago, incluidos los servicios de resolución y subrogación 
 Dane Street, LLC

Servicios independientes de revisión médica

Determinaciones de necesidad médica

Revisión de utilización

Autorización previa o preautorización de beneficios o atención
 HealthMap Solutions Inc.  Gestión de enfermedades


Un administrador de beneficios de atención médica (health care benefit manager, HCBM) es cualquier persona o entidad que presta servicios a una aseguradora de salud o un programa de beneficios del empleado. Los HCBM afectan directa o indirectamente la determinación o el uso de los beneficios para o el acceso del paciente a los servicios de atención médica, medicamentos y suministros.

Los HCBM incluyen, entre otros, tipos de beneficios especializados como farmacia, radiología, laboratorio y salud mental.

Los servicios de un HCBM también incluyen:

    Autorización previa o preautorización de beneficios o atención

    Certificación de beneficios o atención

    Determinaciones de necesidad médica

    Revisión de utilización

    Determinaciones de beneficios

    Procesamiento de reclamaciones y revalorización de servicios y procedimientos

    Gestión de resultados

    Acreditación y reacreditación de proveedores

  • Pago o autorización de pago a proveedores y centros por servicios o procedimientos
  • Resolución de disputas, quejas o apelaciones relacionadas con determinaciones o la utilización de beneficios
  • Administración de la red de proveedores
  • Gestión de enfermedades

A partir del 1 de enero de 2022, los administradores de beneficios de atención médica (HCBM) deberán registrarse en la Oficina del Comisionado de Seguros (Office of the Insurance Commissioner, OIC) del estado de Washington.

Para obtener más información sobre los administradores de beneficios de atención médica, visite el sitio web de la OIC en https://www.insurance.wa.gov/registering-health-care-benefit-manager-hcbm

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Puede realizar un pago, cambiar de médico, consultar el historial del servicio y solicitar una nueva tarjeta de identificación desde la palma de su mano.